醫改十年交出亮眼成績(jì)單 三大難題尚待攻克

　　2009年被視為中國新醫改的元年，國家公布了關(guān)于醫改的頂層制度設計，至今已是第10個(gè)年頭。新醫改為醫療、醫保、醫藥中的諸多“疑難雜癥”開(kāi)出了處方，療效幾何？記者采訪(fǎng)了部分參與和研究醫療體制改革的官員和學(xué)者，回顧和梳理了醫改進(jìn)程中的經(jīng)驗與挑戰。

　　“掏空腰包看病”成歷史財政投入結碩果

　　全球第188位。2000年，中國在世衛組織衛生籌資公平性榜單上位居末流。“不能讓群眾掏空腰包看病。”醫療體制市場(chǎng)化弊病逐漸引發(fā)反思。2006年，中央政治局進(jìn)行第三十五次集體學(xué)習，確立公共醫療衛生的公益屬性，開(kāi)始建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。

　　“有位東北出租車(chē)司機跟我講，過(guò)去得了病就是忍著(zhù)、耗著(zhù)，哪敢看？現在報銷(xiāo)比例高了，看病負擔小了。”北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲說(shuō)，讓群眾不再恐懼看病，是衡量醫改成功與否的重要標準。

　　從看病“自掏腰包”到國家“拿大頭”，醫改十年來(lái)，公共財政支持力度持續攀升，醫療籌資水平不斷提高。2009年至2018年，全國衛生總費用年均增長(cháng)14.2%。與此同時(shí)，個(gè)人衛生支出占比從十年前的37.5%降至28.7%。

　　2009年至2017年，全國每千人口病床數從3.3張增加到5.7張，每千人口執業(yè)醫師從1.8人增加到2.4人，基本實(shí)現每個(gè)縣有一到兩所公立醫院、鄉鄉有衛生院、村村有衛生室。

　　醫改全國一盤(pán)棋，一個(gè)也不能掉隊。“合理布局優(yōu)質(zhì)醫療資源，讓城鄉共享醫改成果。必須著(zhù)力破解因病致貧、返貧難題，讓困難群眾也能看得起病。”國家衛健委財務(wù)司司長(cháng)何錦國說(shuō)，從全國來(lái)看，建檔立卡貧困戶(hù)醫藥費個(gè)人支付比例僅需8%左右，對農村貧困人口予以照顧傾斜，醫療救助制度減輕了他們的經(jīng)濟負擔。

　　2015年9月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，有序引導優(yōu)質(zhì)醫療資源向基層下沉，促進(jìn)基本醫療衛生服務(wù)公平可及。2009年至2018年，基層醫療衛生機構直接補助從292億元增至1974億元，年均增長(cháng)23.7%。全國832個(gè)貧困縣的1180個(gè)縣級醫院實(shí)現三級醫院對口支援，92%的貧困人口在縣城就能看上病。

　　徐恒秋2006年在安徽省衛生廳任副廳長(cháng)，2013年離任。七年時(shí)間里，她見(jiàn)證了安徽新農合報銷(xiāo)比例從10%到69%的躍升。“我親眼所見(jiàn)，一個(gè)農民和一個(gè)干部同住一間病房，老農的報銷(xiāo)比例超過(guò)了干部。干部不解，老農報銷(xiāo)的怎么比我還多？” 徐恒秋說(shuō)，十年醫改在醫療資源均等化上取得了豐碩成果。

　　從十年前廣州市花都區農村衛生站試點(diǎn)“一元錢(qián)看病”，吸引村民小病不出村，到開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)、雙向轉診，基層醫療衛生機構的筑底作用越來(lái)越強。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”“互聯(lián)網(wǎng)+預防接種”“互聯(lián)網(wǎng)+出生證預約”……近年來(lái)，廣州打造市民健康信息聯(lián)網(wǎng)平臺，深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”信息服務(wù)，讓群眾少跑腿、更便利，共享優(yōu)質(zhì)醫療資源。目前，平臺已接入廣州各級醫療機構300余家，2019年底可實(shí)現公立醫療衛生機構全部接入。

　　醫改步入“深水區”三大難題待攻克

　　“醫藥衛生體制改革已進(jìn)入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。”2016年，全國衛生與健康大會(huì )為醫改定調，改革將持續發(fā)力。盡管從財政資金流向和宏觀(guān)政策導向來(lái)看，“三醫”聯(lián)動(dòng)改革有著(zhù)積極的支撐面，但在具體執行過(guò)程中，阻滯改革的“硬骨頭”也已逐漸浮現。

　　分級診療效果不理想。公立醫院改革關(guān)乎群眾日常就醫直接體驗。然而，分級診療制度推行多年來(lái)，最初根據患者病情分流，由不同層級醫療機構診療的設想效果并不明顯。“相反，越來(lái)越多的人涌向大醫院，門(mén)診量繼續快速上升，甚至三級醫院的門(mén)診量和二級醫院調了個(gè)個(gè)，老百姓去大醫院看病多有不便。”李玲說(shuō)。

　　來(lái)自專(zhuān)業(yè)醫學(xué)雜志的統計數據顯示，我國現有年門(mén)診量超300萬(wàn)人次的“超大門(mén)診量”公立綜合型醫院超過(guò)50家，多數集中分布在東南沿海和經(jīng)濟發(fā)達地區，包括部屬部管醫院、大學(xué)附屬醫院、省屬醫院、市屬醫院以及軍隊醫院等各個(gè)類(lèi)別，個(gè)別超大型綜合醫院年門(mén)診量已突破700萬(wàn)人次。

　　超大型綜合醫院的建設對域外醫療資源布局具有虹吸效應。原衛生部部長(cháng)高強就此提出質(zhì)疑：“一些大型三甲醫院的確集中了不少優(yōu)勢醫療資源，特別是人才資源。但把優(yōu)秀人才、好醫生都集中在一處，當地看不了病，必須跑到你這里，這符合區域衛生規劃、醫療資源的合理布局嗎？不一定。”

　　在英國、荷蘭、澳大利亞等部分發(fā)達國家，家庭醫生首診和轉診制度被嚴格執行，除急診外，患者需經(jīng)轉診才能到上一級醫療機構就診。作為分級診療的重要環(huán)節，盡管?chē)鴥炔簧俅笾谐鞘幸蔡剿鲗?shí)行家庭醫生簽約制，但收效甚微。

　　一位中部省份醫療衛生系統干部告訴記者，家庭醫生簽約制在不少地方淪為形式主義，簽了那么多約，但真正在診療過(guò)程中起作用的并不多，很多病歷檔案沉積多年，進(jìn)不了信息系統，成為廢紙。

　　醫改統籌協(xié)調失衡。從籌資能力、醫保水平和基本醫療衛生服務(wù)能力等多個(gè)方面來(lái)看，醫改仍存在部門(mén)、地區間不平衡、不協(xié)調的問(wèn)題。

　　南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧海在調研中發(fā)現，江蘇蘇南和蘇北地區的醫療籌資能力存在較大差異，且地區和部門(mén)間籌資時(shí)會(huì )出現不協(xié)調的情況。“省管縣的財政經(jīng)費參與統籌時(shí)，市一級是指揮不動(dòng)的，需要省里出面協(xié)調，同時(shí)也存在財政和醫保部門(mén)協(xié)調難的問(wèn)題。”

　　城鄉間的醫療資源分配失衡問(wèn)題也一直備受關(guān)注。國家醫保局醫藥價(jià)格和招標采購司司長(cháng)鐘東波表示，不同保障制度下的保障水平存在較大差異，比如全國城鎮職工基本醫療保險的平均保障標準是4200元/年。與此同時(shí)，城鄉居民基本醫療保險大約只有720元，如何提高地區間保障能力的均衡性是下一步醫保供給側改革的重點(diǎn)。

　　東南沿海省會(huì )城市一位醫保局干部表示，目前該市醫療資源仍高度集中在少數幾個(gè)老城區，新興人口聚集區的醫療資源仍顯薄弱。“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”推進(jìn)過(guò)程中，部分區域技術(shù)壁壘、信息孤島現象尚未杜絕，基層衛生信息化建設水平亟待提升。

　　何錦國認為，醫改文件和規劃都明確了政府衛生投入的增長(cháng)幅度，但是近年來(lái)受宏觀(guān)經(jīng)濟的影響，財政醫療衛生投入增速放緩，波動(dòng)也比較大，穩定增長(cháng)的投入機制尚未有效建立，人口大省投入力度加大，地區間不平衡問(wèn)題非常突出。

　　公立醫院逐利機制尚未消除。近年來(lái)，媒體時(shí)有曝出醫療機構過(guò)度醫療、套取醫保資金等負面信息。有的公立醫院給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收指標，有的將收入與藥品、耗材、醫學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。盡管新醫改致力于破除“以藥養醫”的陋習，但仍然存在變相逐利的情況。

　　從實(shí)踐來(lái)看，破除“以藥養醫”的惡性循環(huán)，單靠調整藥價(jià)還遠遠不夠。李玲指出：“公立醫院供給側改革的關(guān)鍵是要為醫院和醫生建立正確的激勵機制。藥改只是第一步，取消了‘以藥養醫’，沒(méi)有執行配套政策，就會(huì )變成以‘檢查養醫’‘以耗材養醫’等等。”

　　專(zhuān)家表示，正是由于公立醫院的創(chuàng )收機制尚未消除，致使醫療機構熱衷于快速引入檢測儀器，特別是采購大型醫療設備，最終導致公共衛生費用上漲過(guò)快。

　　“消除逐利機制不是讓醫生拿低工資。”鐘東波建議，全面推行醫務(wù)人員崗位薪酬制，崗位薪酬既不與藥品、耗材、服務(wù)等正掛鉤，也不負掛鉤，讓醫生回歸看病的角色，讓藥品回歸治病的功能。

　　深化醫療供給側改革合力守護健康中國

　　從2009年到2018年，我國人均預期壽命從74.8歲提高到77.0歲，嬰兒死亡率從13.8？下降到6.1？，孕產(chǎn)婦死亡率從31.9？下降到18.3？……醫改十年來(lái)，人民群眾的健康水平和衛生健康的公平性有所提高。

　　近日，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見(jiàn)》，國家層面出臺《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》，促進(jìn)以治病為中心向以人民健康為中心轉變，努力使群眾不生病、少生病。

　　從破解“看病難、看病貴”到重視預防、營(yíng)造健康向上的生活方式，展望醫改未來(lái)，原衛生部部長(cháng)高強表示，下一步應該善于把推動(dòng)“三醫”聯(lián)動(dòng)改革與實(shí)施健康中國戰略有機結合。

　　“每個(gè)人是自己的健康第一責任人。”盡管醫療管理機構、醫院、健康產(chǎn)業(yè)和市場(chǎng)都負有落實(shí)健康中國戰略的職責，但不能忽視個(gè)人在推動(dòng)醫改進(jìn)程、參與健康行動(dòng)中這個(gè)最為關(guān)鍵的要素。

　　何錦國指出，下一步醫改要認真研究界定政府和市場(chǎng)在醫療衛生領(lǐng)域的投入責任，確定公共衛生服務(wù)主要是通過(guò)政府籌資提供，基本醫療服務(wù)由政府、社會(huì )、個(gè)人三方合理分擔費用。特別要加大宣傳力度，讓群眾認識到個(gè)人永遠是健康的第一責任人，做好衛生健康事業(yè)的共建共享，三方力量都需充分發(fā)揮。

　　多位專(zhuān)家表示，經(jīng)過(guò)十年的探索，醫改已經(jīng)能夠更加全面地看待和適應健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟社會(huì )轉型。未來(lái)醫改將從解決群眾“看病貴、看病難”的治已病層面，向支撐健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，營(yíng)造公眾健康生活方式延伸。

　　李玲表示，未來(lái)醫改將在包括建立醫院醫生的正確激勵機制，統籌協(xié)調部門(mén)聯(lián)動(dòng)，完善分級診療制度，充分發(fā)揮和利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”技術(shù)優(yōu)勢，推動(dòng)藥品、器材、藥材的國產(chǎn)化等方面持續深化供給側改革，合力尋找全民健康的中國道路。（記者 劉宇軒）

　　轉自：經(jīng)濟參考報

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