不開(kāi)胸拒理賠遭質(zhì)疑 泰康人壽重疾定義規范13年未變糾紛多

　　投保人購買(mǎi)重疾險是為了自己在患病時(shí)能有一份保障，但保險公司“嚴苛”的合同條款，讓不少客戶(hù)吃了理賠閉門(mén)羹。

　　近日，陜西張先生在黑貓投訴平臺上投訴稱(chēng)，他母親在2019年9月因患冠心病、心絞痛做了心臟支架手術(shù)，在向泰康人壽申請理賠時(shí)卻遭拒賠。

　　治療冠心病做支架手術(shù)

　　泰康人壽以未開(kāi)胸拒絕理賠

　　張先生對新浪金融曝光臺表示，他母親于2011年1月4日投保了“泰康安享人生B款兩全保險（分紅型）”，交費期限為15年，每期保費為2840元，同時(shí)附加重疾險，每期保費212元，每期保費合計為3052元。

　　2019年9月，張先生母親被診斷患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩定型心絞痛，隨后在西安交通大學(xué)第一附屬醫院做了心臟血管支架手術(shù)，各項費用花費了6萬(wàn)多元。

　　2019年10月22日，張先生將準備好的理賠材料，遞交給泰康人壽陜西蒲城縣支公司申請理賠。營(yíng)業(yè)廳工作人員看過(guò)材料后告訴他，手術(shù)時(shí)未采用開(kāi)胸治療方式，不符合重疾險合同保障條款內容。11月4日，泰康人壽方面正式告知張先生：理賠申請不予受理。

　　張先生對新浪金融曝光臺表示，他母親手術(shù)前冠狀動(dòng)脈嚴重狹窄性病變，其中一支血管（RCA）狹窄程度為95%，泰康人壽拒絕理賠的理由不能接受。他表示，“這份保單是在2011簽訂的，已經(jīng)過(guò)去9年了，目前醫療水平都在進(jìn)步，90％的冠心病心臟血管支架已不需要開(kāi)胸手術(shù)，因為不開(kāi)胸就不給賠償，這非常不合理?！?/p>

　　支架手術(shù)被列入輕癥疾病

　　重疾險若沒(méi)輕疾保障難理賠

　　針對張先生的質(zhì)疑，泰康人壽公司客服回復稱(chēng)，保險理賠只能按照當時(shí)簽訂的合同條款來(lái)進(jìn)行，不進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)就不符合重疾險的保障責任。

　　據了解，目前治療冠心病一般采用兩種手術(shù)治療方式：分別是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)。相比較，冠狀動(dòng)脈搭橋是外科開(kāi)胸手術(shù)，風(fēng)險比較大，疼痛程度也較大；而冠狀動(dòng)脈支架是內科微創(chuàng )手術(shù)，創(chuàng )傷程度較小，手術(shù)方式也相對輕松。在2018年，全國通過(guò)支架手術(shù)治療冠心病的患者達91.5萬(wàn)人。

　　張先生提供保險合同第9.5項對冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植）做了詳細解釋?zhuān)侵笧橹委焽乐氐墓谛牟?，?shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。而冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，心導管求囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開(kāi)胸的手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍。

　　根據合同條款，張先生母親做的冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，不屬于重疾保障范疇。新浪金融曝光查詢(xún)了泰康人壽其他重疾險產(chǎn)品發(fā)現，支架植入術(shù)均被列入輕癥疾病。而張先生母親投保的重疾險不包含輕癥疾病保障責任，因此無(wú)法獲得保險理賠。

　　法定重疾定義規范13年未變

　　限定治理方式致理賠糾紛多

　　目前，各險企重疾險產(chǎn)品關(guān)于重大疾病的定義，均采用中國保險業(yè)協(xié)會(huì )于2007年4月公布實(shí)施的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，該規范對25種重大疾病進(jìn)行了統一的定義。其中，涉及嚴重冠心病的，即是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

　　重疾定義使用規范已執行了13年，一直未做新的修訂。在眾多業(yè)內人士看來(lái)，隨著(zhù)微創(chuàng )手術(shù)的發(fā)展，嚴重冠心病等重疾治療方式也已經(jīng)得到了很大的改進(jìn)，如果還是限定使用一種治療方式，這在一定程度上限制了患者的權利。

　　重疾險理賠糾紛也多與限定疾病治理方式有關(guān)。對患者來(lái)講，能通過(guò)微創(chuàng )等更先進(jìn)手術(shù)治療的疾病，自然不會(huì )冒風(fēng)險去做開(kāi)胸手術(shù)。而客戶(hù)投保重疾險就是希望在自己不幸患病時(shí)能夠得到保險公司的理賠，如果當初投保時(shí)知道理賠如此難的話(huà)，相信許多人都會(huì )更慎重的做選擇。

　　健康保險新規：

　　產(chǎn)品條款應尊重被保險人接受合理醫療服務(wù)的權利

　　2019年11月，銀保監會(huì )發(fā)布了新修訂的《健康保險管理辦法》。辦法明確規定，保險公司擬定醫療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務(wù)的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學(xué)標準的要求作為給付保險金的條件。

　　辦法同時(shí)要求，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學(xué)診斷標準，并考慮到醫療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

　　新修訂的《健康保險管理辦法》已于2019年12月1日起正式實(shí)施。

　　專(zhuān)家建議：

　　險企應以事故是否發(fā)生作為理賠條件

　　針對上述問(wèn)題，中央財經(jīng)大學(xué)中國精算研究院金融科技中心主任陳輝給出了三點(diǎn)建議。

　　對于消費者而言，應當主動(dòng)加強保險知識學(xué)習，了解保險條款的明確定義，知道所購買(mǎi)產(chǎn)品的保障范圍；

　　對于保險公司而言，應以有利于被保險人的利益為條款設計前提，以事故是否發(fā)生作為理賠條件，而不是以當事人選擇的手術(shù)方式來(lái)界定，否則嚴重限制了病患選擇合理的或是先進(jìn)的醫療方式，不利于保險公司自身品牌建設，也不利于保險業(yè)進(jìn)一步發(fā)展；

　　對于監管而言，則更需要進(jìn)一步明確重大疾病的定義，并進(jìn)一步在普及民眾保險意識方面、增加民眾保險知識學(xué)習等方面下功夫，減少理賠糾紛，從而促進(jìn)我國保險業(yè)長(cháng)期穩定健康發(fā)展。

　　轉自：新浪金融研究院

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