商業(yè)保險機構首獲大病醫保全國經(jīng)辦權

大病醫保全國“商辦”

　　商業(yè)保險機構首獲大病醫保的全國經(jīng)辦權，此前在少數地區試水的醫保經(jīng)辦商業(yè)化漸成“星火燎原”之勢，并可借此實(shí)質(zhì)推動(dòng)城鄉醫保并軌。

　　8月7日，中國人壽保險集團股份有限公司洛陽(yáng)分公司副總經(jīng)理陳維剛獲悉，大病醫保全國范圍內經(jīng)辦商業(yè)化的相關(guān)文件已經(jīng)通過(guò)多部委會(huì )簽。

　　正在洛陽(yáng)調研城鄉醫療救助事宜的有關(guān)部委官員，間接證實(shí)了這一消息。根據此前參與文件討論修改的人士介紹，大病醫保有望在全國范圍內交由商業(yè)保險機構經(jīng)辦，若此議落實(shí)，醫保經(jīng)辦商業(yè)化將邁出“舉國體制”第一步。

　　這里所說(shuō)的大病醫保，特指在新農合醫保和城鎮居民醫?；A上的大病補充保險。與城鎮職工醫保在1998年啟動(dòng)之時(shí)即已搭建大病補充保險框架不同，新農合醫保在2003年、城鎮居民醫保在2007年啟動(dòng)之時(shí)，并未附加大病補充保險。在醫療費用居高難下的情形之下，近些年有關(guān)新農合和城鎮居民醫保報銷(xiāo)比率不高的詬病不絕于耳。

　　根據公開(kāi)報道，7月19日，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組第十一次全體會(huì )議審議了《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險的指導意見(jiàn)》。國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)李克強表示，大病保障是衡量一個(gè)國家醫療保障水平的重要標準。目前，全民基本醫保已經(jīng)覆蓋城鄉，但大病保障制度尚未建立，群眾負擔仍然較重。

　　伴隨著(zhù)多部委的文件會(huì )簽，《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險的指導意見(jiàn)》幾已塵埃落定。這意味著(zhù)，“新醫改”施行三年有余之后，又有兩項空白被填補，其一為建立大病保障制度；其二是商業(yè)保險機構首獲某項醫保的全國經(jīng)辦權。

　　此前在河南新鄉、洛陽(yáng)，廣東湛江，江蘇江陰等少數地區試水的醫保商辦，至此已成“星火燎原”之勢。

　　在業(yè)界人士看來(lái)，大病醫?！叭珖槐P(pán)棋”之后，商保機構的網(wǎng)絡(luò )化功效將被放大，進(jìn)而可實(shí)質(zhì)推動(dòng)城鄉醫保并軌。

　　破冰之旅

　　和往常一樣，文件出臺之前，相關(guān)部委先下基層密集調研。較早試水醫保商辦的河南洛陽(yáng)市、江蘇江陰市成為國務(wù)院醫改辦副主任徐善長(cháng)的首選。

　　4月18日，徐善長(cháng)在聽(tīng)取了江陰市副市長(cháng)龔振東和中國太平洋保險集團股份有限公司無(wú)錫人壽分公司總經(jīng)理助理李亞杰的匯報之后，連稱(chēng)：“我應該早兩年到江陰，我來(lái)晚了！”

　　醫保經(jīng)辦商業(yè)化太“晚”，是決策層、商界和學(xué)界的共識。其中，部門(mén)利益的糾葛是原因之一。

　　2008年中，部分醫藥界人士應邀起草了一份民間版的《中華人民共和國醫藥衛生體制改革方案》。據悉，方案全文共有8334個(gè)字，但這區區8000字，指向的是相關(guān)部委的“奶酪”。

　　在這個(gè)民間版方案的第十一條，出現了“保險定點(diǎn)是由保險公司來(lái)選定，制定標準，堅持違規淘汰制，而不是現在定點(diǎn)的少數醫院和少數藥店。應該建立起凡有執業(yè)資格的醫院、社區醫療中心、個(gè)人診所都應是醫保治療定點(diǎn)；凡有經(jīng)營(yíng)處方藥資格的藥店都應是醫保取藥定點(diǎn)”等建議。

　　1998年12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定國發(fā)[1998]44號》發(fā)布，其中曾有這樣的表述：超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決。

　　但是，將其委托給商保機構經(jīng)辦的地區一直鳳毛麟角，而社保系統管辦不分的三大弊端日漸顯露：其一，在人事、資金投入方面較為僵化的行政化管理，難以根據業(yè)務(wù)量變化而做出及時(shí)有效的調整；其二，行政化管理人為切割了保險業(yè)務(wù)天生的網(wǎng)絡(luò )化特征，造成各地各自為戰和異地報銷(xiāo)難局；其三，行政化管理對參保人的需求不敏感，難以培育多層次的醫療保險市場(chǎng)。

　　有鑒于此，一些地方開(kāi)始試水醫保經(jīng)辦商業(yè)化，也就是城鎮居民醫保和城鎮職工醫保的全部或部分經(jīng)辦權交由當地商保機構。先后擔任過(guò)河南新鄉市和洛陽(yáng)市委書(shū)記的現國家發(fā)改委副主任連維良，曾先后在這兩地主推醫保商辦試點(diǎn)，被業(yè)界評價(jià)為成效斐然詳見(jiàn)《財經(jīng)》2010年第6期“醫保商業(yè)化破局”。

　　2009年1月，醫改決策層決定就醫保經(jīng)辦商業(yè)化展開(kāi)討論。在當時(shí)召開(kāi)的國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組全體會(huì )議上，國務(wù)院相關(guān)領(lǐng)導提出，由商業(yè)保險公司參與到醫保經(jīng)辦中來(lái)，形成不同經(jīng)辦機構之間的競爭。

　　與會(huì )的相關(guān)部委官員以國外經(jīng)辦醫保的保險公司均為非營(yíng)利性質(zhì)為由提出不同意見(jiàn)。而在學(xué)界人士看來(lái)，承攬醫保業(yè)務(wù)的國外保險公司，具備資質(zhì)的營(yíng)利性公司和非營(yíng)利性公司均可入圍。營(yíng)利性公司中，亦可包含非營(yíng)利性業(yè)務(wù)。

　　彼時(shí)，國務(wù)院相關(guān)領(lǐng)導亦指出，像中保財險這樣的一些商保公司，由國家控股，為什么不能參與到公益性醫保中來(lái)？

　　此后，在國務(wù)院常務(wù)會(huì )議原則通過(guò)的新醫改方案中，出現了“在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極提倡以政府購買(mǎi)醫療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)”的字樣。

　　不過(guò)，這并不意味著(zhù)醫保經(jīng)辦商業(yè)化試點(diǎn)就此走上坦途。2009年8月底，推行醫保商辦試點(diǎn)的洛陽(yáng)市社保局局長(cháng)王亞偉和河南省人力資源和社會(huì )保障廳副廳長(cháng)韓志奎被召至北京。相關(guān)部委官員聯(lián)合出面，要求河南方面必須把城鎮居民基本醫?；鸬墓芾頇?、終審權和支付權拿回來(lái)。

　　進(jìn)入9月，洛陽(yáng)市社保局收回了城鎮居民醫保的基金管理、費用終審、費用支付權，留給洛陽(yáng)人壽的，只剩下了信息管理和費用初審權?！熬用襻t保上，我現在只是一個(gè)數據庫而已，給政府打工?！甭尻?yáng)人壽總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。

　　實(shí)際上，新、洛兩地的醫保管理機構和經(jīng)辦機構，均對人保部收回基金管理權持有異見(jiàn)。時(shí)任新鄉人壽總經(jīng)理李宏向稱(chēng)：“人壽是上市公司，有著(zhù)嚴格的財務(wù)管理制度。我雖然是總經(jīng)理，卻根本見(jiàn)不到一分錢(qián)?；颈ｋU基金有自己的財政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，也不可能挪用?！?/p>

　　新醫改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效應”，醫保經(jīng)辦商業(yè)化以及異地醫保轉移接續始終未見(jiàn)突破。

　　進(jìn)入2012年，設在國家發(fā)改委的國務(wù)院醫改辦加快了起草《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險的指導意見(jiàn)》的進(jìn)程，試水醫保經(jīng)辦商業(yè)化地區的一些負責人曾經(jīng)應國務(wù)院醫改辦之邀，赴京參與文件征求意見(jiàn)稿的討論。

　　據了解，在已經(jīng)會(huì )簽的文件中，大病補充保險經(jīng)辦權全部歸屬商保機構，而這亦是商保機構首次獲得全國范圍內的專(zhuān)項醫保經(jīng)辦權。

　　費用何來(lái)

　　兵馬未動(dòng)，糧草先行。填補城鎮居民和新農合的大病醫?？瞻坠倘皇呛檬?，但資金何處覓尋？

　　業(yè)已試水醫保商業(yè)化的地區，大病醫保的繳費來(lái)源并不一致。洛陽(yáng)人壽總經(jīng)理毛新喜證實(shí)，洛陽(yáng)城鎮居民大病醫保的繳費，目前由個(gè)人負擔。

　　而江陰新農合管委會(huì )資料顯示，新農合和城鎮居民醫保并軌后的2011年新農合人均籌資420元。其中市級財政補貼145元，包括10元的大病救助基金。2012年，江陰新農合籌資標準提高至500元，市級財政補貼的10元大病救助基金標準依舊。

　　由于大病醫保文件尚未正式出臺，關(guān)于繳費來(lái)源，業(yè)內人士說(shuō)法尚不一致。洛陽(yáng)人壽分管醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的副總經(jīng)理陳維剛表示，文件最終可能會(huì )采取醫?；鹋c個(gè)人分擔的方式；而洛陽(yáng)人壽總經(jīng)理毛新喜和洛陽(yáng)社保局局長(cháng)王亞偉則認為，醫?；饘⒊袚@筆開(kāi)銷(xiāo)，無(wú)需個(gè)人再度繳費。

　　在接受《財經(jīng)》記者采訪(fǎng)時(shí)，王亞偉掰開(kāi)手指算了一筆賬：目前洛陽(yáng)醫?；鹈磕杲Y余2000萬(wàn)元左右，年結余率在15%上下，累積結余已超過(guò)1億元。而洛陽(yáng)城鎮居民基本醫保報銷(xiāo)上限為12萬(wàn)元，“所謂大病，就是12萬(wàn)元以上的部分，按人均30元的標準計算，全年醫?；痤~外需支出600萬(wàn)—800萬(wàn)”。換言之，醫保結余已可覆蓋。

　　今年3月底，國務(wù)院醫改辦副主任徐善長(cháng)曾專(zhuān)程到洛陽(yáng)問(wèn)計，其中的一項任務(wù)，就是請洛陽(yáng)社保局“報數”，包括大病補充醫保地方政策的費率、醫?；鸬慕Y余率以及承受度。

　　7月19日，在國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組會(huì )議上，李克強明確了“發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，鼓勵地方政府采取委托辦理、購買(mǎi)服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，政府、個(gè)人和保險機構共擔大病風(fēng)險”的原則。

　　站在更高的角度來(lái)看，這也體現了決策層的政治考量。

　　2011年2月27日，國務(wù)院總理溫家寶參加新華網(wǎng)直播訪(fǎng)談時(shí)表示，政府將加大投入，使參保標準城鄉都達到200元，這樣，報銷(xiāo)的比例根據政策的范圍可以達到70%。

　　“現在農民報銷(xiāo)8萬(wàn)、10萬(wàn)，能夠解決一般大病的問(wèn)題，但是某些特殊的疾病，比如腫瘤、腎透析，這些花錢(qián)多的，我們得另外制定政策，使他們也能夠做到醫療有保障。我們絕不讓社會(huì )上有一個(gè)人因為疾病而得不到治療，這是我們努力的方向?！睖丶覍氄f(shuō)。

　　接近國務(wù)院醫改辦的人士稱(chēng)，最終的方案極有可能是“醫?；鸪鲆徊糠?，醫療救助出一部分，個(gè)人出一部分的三分格局”。盡管文件上未曾寫(xiě)入具體數額，但醫?；鸹驅⒊袚?0%的份額。

　　在徐善長(cháng)的調研過(guò)程中，洛陽(yáng)、江陰兩地專(zhuān)業(yè)人士均提出建議，認為由于各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平不一致，文件不宜一刀切，只要作出原則規定即可。

　　“醫?；鸬膶?shí)質(zhì)，是適齡勞動(dòng)人群補貼‘一老一小’，屬于再分配范疇”，接近人保部的人士稱(chēng)，“但是，這種補貼要適度，否則就成大鍋飯了?！?/p>

　　李亞杰表示，如果補貼過(guò)度，市場(chǎng)化的商業(yè)健康險就缺乏成長(cháng)空間，滿(mǎn)足不同人群需求的多層次醫療保險市場(chǎng)構建也就無(wú)從談起。4月18日，他當面向國務(wù)院醫改辦副主任徐善長(cháng)表達了這一層擔憂(yōu)。

　　倒逼醫保改革

　　醫保經(jīng)辦商業(yè)化的目的是提高效率，進(jìn)而把高昂的看病費用降下來(lái)。

　　為此，江陰太保從2003年起，每年四季度向政府遞交新農合基金效率目標的建議和一整套醫保管理方案；同時(shí)，探索新型付費方式，提高對基金風(fēng)險的掌控能力。

　　進(jìn)入2012年，洛陽(yáng)和江陰均已開(kāi)始實(shí)施新型醫保付費機制，即總額預付制基礎上的按人頭和病種付費，這亦是衛生部和人保部?jì)纱筢t改核心部委著(zhù)力推行的改革措施詳見(jiàn)《財經(jīng)》2012年第7期“醫改下一步”。

　　在經(jīng)辦城鎮職工醫保之后不久，洛陽(yáng)人壽的駐院代表就發(fā)現，在患者住院花費到2.6萬(wàn)－2.7萬(wàn)元區間之時(shí)，醫生往往不顧患者已經(jīng)基本痊愈的事實(shí)，鼓勵患者繼續治療。

　　道理很簡(jiǎn)單，2.9萬(wàn)元是洛陽(yáng)市城鎮職工基本醫保的封頂線(xiàn)，而且患者只能報銷(xiāo)80%；如果超過(guò)這個(gè)封頂線(xiàn)，將進(jìn)入城鎮職工大額補償醫保區間，報銷(xiāo)額度上升至90%。

　　進(jìn)而，自付壓力較輕的患者往往傾向于選擇與醫院“合謀”，而人壽駐院代表則在拼命阻擋——如果阻擋成功，意味著(zhù)這位患者的大額補充保險將成為洛陽(yáng)人壽的利潤來(lái)源。

　　“如果沒(méi)有付費方式改革，商保機構依舊缺乏和醫院討價(jià)還價(jià)的能力，醫療費用過(guò)快上漲的局面依舊難以遏制?！崩顏喗苷f(shuō)。

　　除了逐漸在全國推行醫保付費機制改革，決策層亦謀求通過(guò)此番大病醫保經(jīng)辦商業(yè)化改革，對管辦不分的醫保管理系統展開(kāi)“倒逼”攻勢。

　　對洛陽(yáng)人壽和江陰太保而言，在經(jīng)辦基本醫保之后，再行經(jīng)辦大病補充保險順理成章，技術(shù)上已無(wú)難題。但對全國大部分地區的商保機構而言，此番政策出臺之后，在基本醫保經(jīng)辦權不在己手的背景下，徑直經(jīng)辦大病醫保，無(wú)異于“空中樓閣”。

　　“現實(shí)必然要求商保機構首先要摸透基本醫?！?，接近人保部的人士稱(chēng)，“這無(wú)疑將調動(dòng)全國商保機構的積極性，進(jìn)而對醫保管理部門(mén)施壓，要求獲得基本醫保的經(jīng)辦權?！钡贡频膴W妙也正在于此。

　　人保部數據顯示，截至2010年，全國共有586個(gè)統籌地區將城鎮職工基本醫保委托給商保機構經(jīng)辦，占比為20%；另外還有67個(gè)地區將城鎮居民基本醫保委托給商保機構經(jīng)辦。換言之，仍有超過(guò)2000個(gè)統籌地區尚未實(shí)行醫保經(jīng)辦商業(yè)化，此番入圍之后，這些地區的改革動(dòng)力將激增。

　　多米諾骨牌將就此推開(kāi)。

　　長(cháng)期以來(lái)，由于城鄉二元分割的現實(shí)格局，醫保體系的構建亦分層級，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合醫保劃江而治，彼此少有往來(lái)。

　　北京大學(xué)教授顧昕和中國社科院研究員余暉曾公開(kāi)提出：以現行城鎮居民醫保為制度主軸，推進(jìn)“三險合一”，實(shí)現基本醫療保障體系的大整合詳見(jiàn)《財經(jīng)》2012年第17期“走向全民健康保險”。

　　其具體步驟如下：1停止城鎮職工醫保的繳費；2城鎮居民醫保和新農合合并；3所有居民，無(wú)論其身份如何，居住地所在，均需參加全民健康保險；4所有參保者繳納一樣的參保費，獲得同等健保待遇；5政府為所有居民參加全民健保提供均等化的財政補貼。

　　接近人保部的人士表示，“三保合一”除了面臨城鄉差異等歷史挑戰，醫保雙龍治水城鎮職工和居民醫保歸屬人保部管理，新農合歸屬衛生部管理、屬地化管理的“碎片化”格局亦是現實(shí)難題。

　　此前，全國共有十個(gè)地區，包括山西省晉中市榆次區、襄汾縣，江蘇省鎮江市、常熟市，浙江省嘉興市，重慶市江北區、九龍坡區、合川區，云南省開(kāi)遠市，青海省海東地區包括互助縣進(jìn)行了城鄉醫保并軌試點(diǎn)。

　　試點(diǎn)暴露出新農合與城鎮居民醫保并軌運行并非普遍適用，其成功實(shí)行必須有地區經(jīng)濟發(fā)達、城鄉差異較小、籌資水平較高等先決條件。其中，青?；ブh在2010年選擇了退出并軌運行，實(shí)施僅一年之后，就將新農合與城鎮居民醫保分別交給衛生、社保部門(mén)打理，重新回到分而治之時(shí)代詳見(jiàn)《財經(jīng)》2010年第7期“城鄉醫保并軌樣本”。

　　此番大病醫?！叭珖槐P(pán)棋”之后，商保機構的網(wǎng)絡(luò )化功效將被放大，進(jìn)而實(shí)質(zhì)推動(dòng)城鄉醫保并軌。

　　目前，洛陽(yáng)已與上海、北京、廣州、重慶、天津、哈爾濱、沈陽(yáng)、西安、南京、武漢等十個(gè)特大城市完成了異地就醫結算的“直補”工作。也就是說(shuō)，在洛陽(yáng)參保的人員，無(wú)論是異地工作的中青年，還是隨子女異地定居的老年人，在上述十大城市就醫之時(shí)，已可在其中任何一個(gè)城市的醫院窗口結算時(shí)直接報銷(xiāo)醫保費用。

　　業(yè)界將這種現象稱(chēng)之為“具有高度‘可攜帶性’特征的制度，即健醫保待遇可以隨著(zhù)參保者的遷徙而全國漫游”。

　　站在歷史的角度，因大病醫保經(jīng)辦商業(yè)化改革而推開(kāi)的多米諾骨牌，對轉型中國避開(kāi)“中等收入陷阱”，有效推進(jìn)以人為本的城鎮化均具實(shí)質(zhì)意義。無(wú)論是前者還是后者，均需醫療服務(wù)和醫療保險市場(chǎng)的有效發(fā)育。接近人保部的人士稱(chēng)，決策層的初衷正在于此。（記者 楊中旭）

來(lái)源：《財經(jīng)》雜志

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